Trombofilie ereditara

Dupa o lunga absenta atat pe blog, cat si pe social media, revin cu un articol despre tipurile de trombofilie ereditara, cu descriere si diagnostic de laborator in Romania.

Ca o nota personala referitoare la blog, desi am crezut ca nemaiscriind nimic, traficul va scadea pana la a fi inexistent, am avut placuta surpriza sa constat atat cresterea numarului de vizitatori, cat si a numarului de emailuri primite de la cititori, ceea ce ma face sa continui sa scriu si sa ofer (sper) informatii practice si de folos.

Cu acest articol revin cu o prezentare generala a tipurilor de trombofilie ereditara, axandu-ma in special pe cauzele cele mai frecvente din punct de vedere statistic.

Introducere

Trombofilia este o dezordine hematologica ereditara sau dobandita in care exista o tendinta de a forma trombi in interiorul vaselor de sange (tromboze) ⁽¹⁾.

Cele trei mecanismele generale ale trombozei sunt:

1. anomalii de pereter vascular
2. tulburari ale fluxului sanguin
3. anomalii ale constituentilor
   • plachete,
   • factori de coagulare,
   • componentele sistemului fibrinolitic.

Trombofiliile produc formarea trombozelor prin unul sau prin ambele mecanisme:

1. facilitarea sintezei de factori de coagulare in cascada coagularii
2. inhibarea functiei anticoagulante.

Tipuri de trombofilie ereditara 

Cauze frecvente de trombofilie ereditara

Din lista de mutatii testate frecvente in panelurile de trombofilie, tin sa precizez ca sunt recunoscute cu risc major doar cateva (Factor V Leiden, Factor II protrombina 20210, Deficienta de Antitrombina III), in timp ce restul sunt fie considerate cu risc minor, fie contestate ca avand vreun risc de tromboza.

Intrucat acestea sunt testele disponibile la noi, le-am mentionat pe fiecare, insa interpretarea riscului de tromboza trebuie facuta de medicul clinician, in contextul istoricului personal al fiecarui pacient.

Pentru a avea denumirile complete, am precizat la fiecare mutatie atat numele cu care este cunoscuta in clinica, cat si denumirea ce include atat referinta de locatie (SNP rs#), modificarea la nivel de nucleotid, cat si de aminoaicizi.

Fiecare din aceste trombofilii ereditare va fi discutata separat mai jos.

1. Factorul V Leiden (SNP rs6025 / G1691A / Arg506Gln)
2. Factorul V HR2 (SNP rs1800595 / A4070G / H1299R)
3. Factorul II Protrombina G20210A (SNP rs1799963 / G20210A)
4. MTHFR 677 (SNP rs1801133 / C677T / Ala222Val)
5.  MTHFR 1298 (SNP rs1801131 / A1298C / Glu429Ala)
6. Factorul XIII Val34Leu (SNP ID rs5985 / FXIII G102T / Val34Leu)
7. PAI-1 675 4G/5G (SNP Rs1799889 / 675 del/ins 4G/5G)
8. PAI-1 844 G>A (SNP rs2227631 )
9. Fibrinogen 455 A/G (SNP rs1800790)
10. Antitrombina III (activitate)
11. Proteina C (activitate)
12. Proteina S (activitate)
13. EPCR: alela A3

Cauze rare de trombofilie ereditara 

Lista de mai jos de mutatii si deficiente ale factorilor coagularii se incadreaza la cauze rare de trombofilie ereditara ⁽²⁾:

1. anomalii ale factorului VII
2. anomalii ale factorului XII
3. cresterea factorului VIII
4. cresterea factorului IX
5. cresterea factorului XI
6. deficienta de cofactor II
7. deficienta de trombomodulin
8. anomaliile plasminogenului: cantitativ sau calitativ
9. scaderea tPA congenitala.

1. Mutatia Leiden a factorului V 

Mutatiile factorului V al coagularii sunt mutatii punctiforme care determina modificari ale proteinei factorului V, ceea ce determina rezistenta la clivaj si prin urmare si la inactivare prin actiunea proteinei C, fenomen cunoscut drept rezistenta la proteina C activata (rezistenta la APC).

Diagnostic genetic

Referinta de identificare a mutatiei este SNP rs6025.

95% din persoanele cu rezistenta la APC au mutatii ale factorului V la nivelul nucleotidului G1691A (factorul V Leiden), ceea ce are ca rezultat inlocuirea in lantul proteic a argininei cu glutamina in site-ul de clivaj al moleculei in pozitia 506 (Arg506Gln).

Mutatia este autosomal dominanta cu penetranta incompleta ⁽³⁾ (nu orice purtator care are mutatie va dezvolta tromboze).

In medie, prevalenta in Europa este in jur de 5-7%, cea mai mare prevalenta fiind in Grecia⁽⁴⁾ la persoanele asimptomatice, si 20-40% la persoanele cu istoric trombotic.

Activitatea crescuta a factorului V duce la nivele crescute de trombina si la o susceptibilitate crescuta de a forma trombi.

Teste pentru diagnosticul functional

APCR sau Rezistenta la Proteina C Activata (rezistenta la APC) este data 90% de prezenta FVLeiden.

Testul este un test de coagulare care actioneaza specific la nivelul complexului protrombinazei. Se efectueaza curent in laboratoarele mari si trebuie confirmat cu un test genetic.

2. Mutatia H1299R a factorului V 

Este o mutatie punctiforma a factorului V al coagularii cu inlocuirea in lantul nucleotidic in pozitia 4070 a adeninei cu guanina (A4070G) si in lantul proteic in pozitia 1299 a histidinei cu arginina (H1299R). Referinta de identificare a mutatiei este SNP ID rs1800595.

Alela FV H1299R este asociata cu rezistenta medie la proteina C activata si determina un risc independent de tromboza.

Persoanele cu dubla mutatie FV Leiden si FV R2 au risc crescut de tromboza de aproximtiv 16x.

Prevalenta mutatiei este de 9-15% in populatie ⁽⁵⁾.

3. Mutatia G20210A a genei protrombinei

Gena protrombinei e localizata pe cromozomul 11.

Mutatia A20210G, care implica substitutia adeninei cu guanina in pozitia 20210 în regiunea 3’-netradusa a genei, are ca efect cresterea sintezei de mARN cu o crestere subsecventa in expresia proteica.

Expresia proteica crescuta de protrombina şi trombina duce la un risc crescut de a forma trombi. Referinta de identificare a mutatiei este SNP ID i3002432 sau rs1799963, alela normala e G, alela mutanta e A.

Indivizii purtatori ai acestei anomalii au un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta tromboze.

Prevalenta anomaliei de protrombina 20210 a fost raportata in medie de 2% în Europa; mutatia e mai frecventa in sudul Europei (3%) fata de nordul Europei (1.7%) ⁽⁶⁾.

4. Mutatia MTHFR C677T

Enzima MetilenTetraHidroFolat reductaza (MTHFR) catalizeaza reactia forward de conversie a 5,10-Metilen THF in 5-Metil THF (metilfolat) in cadrul ciclului folatului.

In reactii ulterioare, metilfolatul va intra in ciclul metilarii si va dona gruparea metil (CH3-) vitaminei B12 care va converti homocisteina in metionina si THF.

Mutatia MTHFR C677T este o mutatie punctiforma la nivelul nucleotidului 677 din gena MTHFR, care are ca rezultat inlocuirea citozinei cu tiamina in lantul nucleotidic, respectiv cu inlocuirea alaninei cu valinei in pozitia 222 in lantul de aminoacizi Ala222Val. Referinta de identificare a mutatiei este SNP rs1801133.

Aceasta mutatie determina aparitia unei variante termolabile a enzimei MTHFR al carei cofactor FAD (B2) se dezangajeaza din locusul enzimatic, avand ca urmare scaderea activitatii catalitice a enzimei, cu scaderea sintezei de metilfolat si consecutiv concentratii crescute plasmatice de homocisteina.

Hiperhomocisteinemia este un factor de risc independent pentru dezvoltarea trombozei venoase. Activeaza coagularea prin:

• inducerea expresiei factorului tisular pe endoteliu
• scaderea activitatii proteinei C
• facilitarea activitatii factorului V
• inhibarea fibrinolizei.

Tratamentul de suplinire a sintezei deficitare de metilfolat se face prin consumul de alimente bogate in folati naturali si/sau suplimentare cu metilfolat.

Mai multe detalii legate de mutatia MTHFR 677 se gasesc si in articolele:

• Mutatia MTHFR de tip C677T,
• MTHFR 677 si de ce e bine sa iti cunosti mutatiile genetice
• Despre MTHFR, functii, mutatii, trombofilii.

5. Mutatia MTHFR A1298C

Mutatia punctiforma A1298C a genei MTHFR are ca rezultat inlocuirea adeninei cu citozina in pozitia 1298 a genei, respectiv a acidului glutamic cu alanina in pozitia 429 a proteinei enzimei (Glu429Ala). Referinta de identificare a mutatiei este SNP ID rs1801131.

Enzima MTHFR este implicata in doua reactii esentiale pentru dezvoltarea si functionarea normala a organismului:

• reactia forward cu sinteza de L-metilfolat (5-LMTHF) – afectata in special de mutatia C667T
• reactia backward cu sinteza de tetrahidropterina (BH4) – afectata in special de mutatia A1298C.

Tetrahidrobiopterina BH4 este implicata in urmatoarele reactii enzimatice ⁽⁷⁾:

1. metabolismul fenilalaninei
2. este cofator in sinteza de NO (oxid nitric)
3. detoxifiere de amoniac
4. sinteza de neurotransmitatori (cofactor pentru enzimele tirozin hidroxilaza si triptofan hidroxilaza):
   •  serotonina
   •  melatonina
   •  dopamina
   •  norepinefrina
   • epinefrina.

Desi mutatia MTHFR 1298 este inclusa in cadrul trombofiliilor, ea este asociata cu depresie, anxietate, fibromialgie, sindromul de oboseala cronica, migrene.

Mutatia MTHFR 1298 creeaza probleme in practica doar daca este homozigota sau se asociaza cu MTHFR 677 realizand o mutatie MTHFR compusa.

Mai multe detalii legate de mutatia MTHFR 1298 se regasesc si in articolele:

• Despre MTHFR, functii, mutatii, trombofilii
• Mutatia MTHFR de tip A1298C.

6. Mutatia Val34Leu a genei factorului XIII 

Functia fiziologica normala a factorului XIII este de a forma dimeri de fibrina lanturi γ si polimeri lanturi α pentru a stabiliza fibrina cu α2 plasmin inhibitor. Prin aceste mecanisme intareste stabilitatea mecanica a cheagului de fibrina si protejeaza fibrina nou formata de a fi eliminata de catre mecanismele fibrinolitice.

Aceasta mutatia consta in inlocuirea guaninei cu timidina in gena subunitatii A a factorului XIII a coagularii (FXIII-A), respectiv in inlocuirea valinei cu leucina in pozitia 34 a lantului de aminoacizi care este inclusa in peptidul de activare, la doar 3 peptide distanta de site-ul de clivare a trombinei (FXIII G102T). Referinta de identificare a mutatiei este SNP ID rs5985.

Activarea FXIII mutant de catre trombina este mai rapida si necesita mai putina trombina fara de varianta normala ⁽⁸⁾.

7. Mutatia 4G/5G a PAI 1 675 

Plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) este inhibitorul major al activatorului de plasminogen tisular (tPA). Cresterea nivelului de PAI-1 plasmatic duce la capacitate fibrinolitica scazuta care este asociata cu tromboza.

Diagnostic genetic pentru mutatia PAI

Polimorfismul functional de tip deletie/insertie de guanozina 4G/5G la nivelul promotorului genei PAI-1 localizat la 675 perechi de baze mai sus de site-ul de start transcriptie duce la o expresie crescuta a genei PAI-1. Referinta de identificare a mutatiei este SNP ID Rs1799889.

Persoanele homozigote pentru genotipul deletie 4G (4G/4G) au un nivel crescut plasmatic de PAI-1 de 6x mai mare comparativ cu cele cu genotip de tip insertie (5G/5G) si astfel au o capacitate fibrinolitica redusa si un risc crescut de a dezvolta tromboze. ^{(9), (10)}

Pentru o dezvoltare normala a sarcinii este necesara o functionare normala a placentei. La inceputul formarii placentei, are loc invazia trofoblastului si depozitarea de fibrina in peretele venelor deciduale.

Mutatiile factorului XIII Val34Leu si PAI-1 (4G/5G) interfera cu cross-linkigul si reglarea fibrinolizei si astfel pot contribui la pierderea precoce a sarcinii. ⁽¹¹⁾

Teste pentru diagnosticul functional al activitatii PAI

1.Activitatea enzimei PAI-1 evidentiaza daca prezenta mutatiei are expresie la nivel biologice; se poate testa in Romania in prezent la laboratoarele:

• la Synlab: cod 1344  PAI 1 – inhibitorul activatorului de plasminogen1(PAI)
• la Synevo: Inhibitorul Activatorului Plasminogenului Pai – Activitate

2. Testul TLCE (timp de liza al cheagului euglobulinic), care arata ⁽¹²⁾in caz de timp prelungit peste 210 min (femei), 180 min (barbati) implica defecte in sistemul fibrinolitic asociate cu hipofibrinoliza:

• primara prin deficit de plasminogen
• dobandita ce apare in
  • boala aterotrombotica,
  • tromboza postoperatorie (caracterizate prin niveluri crescute de PAI-1),
  • sarcina cu niveluri crescute de PAI-1 si PAI-2 (este produs de placenta).

8. Mutatia PAI-1 844

Mutatia duce la inlocuirea G guanina cu A adenina in pozitia 844, care duce la risc trombotic si in plus, purtatoarele de PAI-1 844A au risc crescut de aparitie a sindromului de ovare polichistice ⁽¹⁶⁾.

Locatia PAI-1 844 este rs2227631. Alela G la 844 este normala, alela A este mutanta.

9. Fibrinogen 455 G/A (SNP rs1800790)

Alela de risc este A, alela normala este G.

10. Deficitul de AT III

Gena ATIII este localizata la nivelul 1q23-24.

Clasificarea anomaliilor ATIII include peste 50 de mutatii, clasificate in:

1. tipul I : ATIII scazuta functional si cantitativ.
2. tipul II: ATIII varianta. Nivelul ATIII varianta este normal cantitativ,  dar activitatea functionala este scazuta. Tipul ATIII varianta are subtipurile: RS (mutatii care afecteaza site-ul reactiv), HBS (mutatii care afecteaza site-ul legarii de heparina), PE (efect pleiotropic).

Mutatiile pot fi homozigote sau heterozigote si sunt transmise autozomal dominant.

O reducere de 50% a activitatii ATIII inclina balanta coagularii spre tromboza; pacientii heterozigoti pentru o mutatie a ATIII au o incidenta variabila pentru boala trombotica, in timp ce homozigotii au un risc de 100%.

Riscul trombozei este corelat cu site-ul mutatiei. Riscul de tromboze este mai mare la femeile cu deficit de ATIII decat cele cu deficit de proteina C sau S.

In SUA prevalenta la gravide cu risc inalt obstetrical este 1,9% (studiul lui Bick pe 160 de serii de femei cu istoric de avorturi repetate) ⁽¹³⁾.

 11. Deficitul de proteina C

Gena proteinei C este localizata la nivelul cromozomului 2 si s-au raportat aprox. 160 de mutatii.

Deficienta heterozigota se transmite autozomal dominant, multi pacienti cu aceast tip de defect fiind asimptomatici. Deficitul sever de proteina C care se manifesta neonatal este transmis autozomal recesiv.

Deficienta de proteina C este clasificata în:

1. tipul I (cel mai frecvent, cantitativ)
2. tipul II (calitativ).

Prevalenta deficitului de proteina C a fost raportata in Anglia la 0,2% la asimptomatici (studiul lui Tait si colab. pe 10.000 donatori de sange) ⁽¹⁴⁾.

12. Deficitul de proteina S

Proteina S are 2 gene, amandoua pe cromozomul 3p11.1-3q11.2. O gena este activa, PROS-α, cealalta este nefunctionala PROS-β. Deletia unor zone mari din gena PROS-α este asociata cu deficitul de proteina S si trombofilie ereditara.

Mutatiile genei proteinei S se transmit autozomal dominant, manifestarile trombotice apar atat la homozigoti, cat si la heterozigoti.

Proteina S are nivele mai scazute in sarcina normala, dar si mai scazute la gravidele cu trombofilie.

Anomaliile deficitului de proteina S:

• tipul I: scaderea fractiunii totale si a celei libere
• tipul IIa: fractiunea totala normala, fractiunea libera scazuta
• tipul IIb: fractiunea totala normala, fractiunea libera normala nefunctionala.

Prevalenta deficitului de proteina S a fost raportata:

• in SUA prevalenta la gravide cu recurenta de avort: 4,4 % % (studiul lui Bick pe 160 de serii de femei cu istoric de avorturi repetate) ⁽¹³⁾
• in Anglia prevalenta este de 0,13% la asimptomatici (studiul lui Dykes si colab., studiu prospectiv la 3.788 donatori de sange ⁽¹⁵⁾.

13. EPCR – Endotelial Protein C Receptor

EPCR A3 (rs867186 / 6936A/G) unde alela G este cea patologica.

Referinte

1. Teza de Master in Sanatate publica si management serviciilor de sanatate, UMF Carol Davila, Evaluare economica in screening-ul pentru trombofilia ereditara la gravidele cu risc, 2006 (lucrare personala)
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1592479/table/T1/
3. https://en.wikipedia.org/wiki/Factor_V_Leiden
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1592479/
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17008284
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9569177
7. http://mthfr.net/mthfr-a1298c-mutation-some-information-on-a1298c-mthfr-mutations/2011/11/30/
8. http://www.bloodjournal.org/content/96/7/2479?sso-checked=true
9. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.10192/pdf
10. http://www.jbc.org/content/268/15/10739.abstract?ijkey=26df1284eb777bc8fc8e6484293d05a8b1499e6e&keytype2=tf_ipsecsha
11. http://www.clinchem.org/content/49/7/1081.full#ref-23
12. https://www.synevo.ro/testul-de-liza-a-cheagului-euglobulinic-tlce/
13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10898270?dopt=Abstract
14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7740502
15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11380449
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19856137

Solicitare de Consiliere nutritionala personalizata

Pentru a va programa la o consultatie nutritionala online cu primirea unui tratament nutritional personalizat, puteti lua legatura cu mine prin:

• pagina de Contact.
• e-mail la office@nutrigenomic.ro
• formularul de mai jos.

Voi raspunde personal la solicitarea dvs.

FORMULAR DE CONTACT